Title: 行政院青年輔導委員會
Author: user2
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(附件一)
嘉義市補助112學年度補助大專院校學生學習活動計畫
自主學習申請書
學校名稱：
就讀科系及年級：
申請人： | 聯絡電話(手機)：
居住地址：
學習期程 | 年       月       日起 至    年       月       日止
學習目標與規劃 | 請簡述
選讀書籍 | 書名 | 作者 | 金額 | 備註(出版社等)

請黏貼學生證影本
(正面)

請黏貼學生證影本
(背面)

申請人簽名： | 年　　月　　日

審核結果

□同意補助
□不予補助

審核意見